介绍一个我的病例:患者,女性,四十多岁,曾在三年前因腰部疼痛伴左下肢放射疼痛就诊于当地县医院,诊断为腰椎间盘突出症(L5/S1),在当地县医院行腰椎后路切开减压髓核摘除术,手术切口8cm,术后左腿疼痛症状明显缓解,顺利出院。术后医生要求她卧床3个月,她老老实实的按要求做了,而且是绝对卧床,连大小便都在床上,这3个月床上的生活另她非常痛苦,但是她强忍着坚持下来了,为了以后不再复发坚持下来了,因为她害怕复发了还要再做手术,术后还要再睡3个月。可是,3个月的卧床真的可以避免复发吗?不幸的是,三年后的今天,她在家抱孩子的时候突然感到右腿痛了起来,触电一样的放射痛和三年前一模一样,只是这一次转移到了另一条腿。最害怕的事情,偏偏就发生了。由于疼痛剧烈,不能下床行走,在医院做了MRI及CT检查,诊断明确了,腰椎间盘突出再复发(L5/S1),右侧神经根明显受压,需再次手术治疗。再做一次手术对于她来说非常难以接受,她跟说我起第一次手术的经历,是一段痛苦的回忆,她再也不愿意再来一次,拒绝再次手术。幸运的是,这一次她遇到了我。我跟她说如果不做手术,理疗、针灸等等治疗不会有太好的效果,突出物不取出来症状不会缓解。现在科技进步了,有种微创脊柱内镜技术就可以解决,通道可直达突出髓核,可视下可完全摘除突出物,且切口1cm左右、术后恢复快、效果也不错。她当时听了以后非常怀疑我,从来没有听说过腰椎手术,局部麻醉,居然第二天就可以下床活动,不敢相信,不敢相信,不敢相信,当初可是躺了三个月啊。她整整质疑了三天,她不断的上网查资料,了解到了一切关于椎间孔镜的信息,又听熟人介绍后,终于非常兴奋的再次找到我,坚决要求做椎间孔镜微创手术,感觉像找到了救命稻草一样。手术顺利进行,患者可以在手术台上非常轻松的玩手机、看电视剧以及聊天,这是传统开放手术没办法做到的,术中可见脱出的髓核组织,但与神经根粘连很重,为了做到更彻底的摘除,慢慢仔细的一点一点分离,终于彻底的取出了致压物,她的症状完全缓解,直腿抬高可达90°。很快她带着腰围下床活动,病房里的其他患者都觉得很神奇,纷纷前来咨询。想想入院时被平车推到病房,出院时,大摇大摆的走出了医院,一种成就感跃然而生。
椎间孔镜患者术后大部分患者的症状都会明显缓解或完全消失,此时千万不要得意忘形,手术只是治疗的一部分,术后康复及其重要的,良好的术后康复锻炼不仅可以快速恢复正常生活及工作,而且可以减少复发。因此术后第一天还是需要卧床休息,可以轴向翻身,卧床上下肢主动运动训练,逐渐进行直腿抬高训练,腰伸肌等长收缩训练。症状明显缓解者可佩带腰围床旁站立训练,仍有轻微症状的可适当延迟下床站立。注意观察下肢皮肤感觉及运动的变化。术后第3天(第一个“3”),神经根水肿的高峰期到来,有小部分患者这几天会有少许症状反复,属正常现象。这个时期仍以卧床为柱,床上可逐渐进行直腿抬高训练及仰卧位腰伸肌训练,可佩带腰围应用步行器行床旁站立及室内步行。椎间孔镜手术切口仅有约1cm,术后一般只缝一针,伤口需定期更换敷料,观察有无红肿参液。避免腰椎负载及弯腰,避免久坐和久站。术后第3周(第二个“3”),逐步独立完成日常活动,仍需在腰围保护下,腰围佩戴时间不宜过长,提倡佩戴6周左右。术后3个月(第三个“3”),独立完成日常活动,逐步参加一般工作,到了去医院复查的时候,定期看医生很重要,有数不尽的好处。以后需注意养成良好的用腰习惯:第一,任何时候尽量少做弯腰及扭腰动作;第二、劳逸结合,避免久坐久站;第三、不要试图搬动过重的物件;第四、坚持腰背肌的锻炼,非常重要。每个人的身体状况、疾病的严重程度、康复的过程都是不一样的。手术后的多数患者并不是症状完全消失,而是需要经过一段时间的来缓解,患者应当在依据自身的实际情况进行相应的功能锻炼。本文系曾辉医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
各种影像学检查是骨科大夫做出准确诊断治疗的重要依据之一,这里所说的各种影像学检查不是指那张诊断学报告,而是那些黑白片子(其原因在详见《该相信片子还是相信报告?》一文),因此如何用手机翻拍高质量的片子给医生就显得尤为重要。 从硬件上说,现在绝大多数手机的照相功能都能够满足骨科片子的翻拍要求,只要掌握了翻拍方法和技巧,一定可以拍摄出非常清楚的影像学片子给医生。 一、医生的需要看的地方有多细。一张标准的胶片,医生最终的着眼点往往只在2-3mm的致病处,只有拍清楚细节部分,医生才能够给出准确的答复,所以分格的片子应该每4-6小格拍一张,不能图省事整张拍摄,那是自己糊弄自己啊,为了您的病情,辛苦一点吧。 不正确的拍摄方法:正确的拍摄方法:二、背景亮度的重要性。 就像北京的雾霾遮天蔽日,亮度不够,什么也看不清。不同的亮度就是晴天和阴天的区别、正午和傍晚的区别,如果右边照片的下部阴影处隐藏着大老虎,亮度不够怎么可能看得出来?三、对好焦距的重要性,是否对好焦的标准是能否看出做检查的日期。 照虚了的问题拍过照片的人都知道,这里就不重复了。人像照虚了影响美观,医学片子照虚了那可是影响诊断与治疗的。四、拍摄时手机要摆正并且与片子平行。 拍摄时手机未摆正:拍摄时手机未与片子平行:这种片子是没法看病的。五、日常可取的照相方法: 1.放在白天的窗户玻璃上2.如果家里有电脑,在桌面上按右键-新建-PPT,将PPT打开,不添加内容直接放映,整个电脑屏幕就变成纯白色的临时看片箱了。3、可以用Office lens 软件辅助拍摄,我觉得很好用。总结:背景足够亮,手机与片子平行,正对着,对好焦,拍摄:整体拍一张,每4-6小格拍一张,清晰度以能够看清拍片日期为准。 本文系朱泽兴医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
内镜技术是当今医学发展最具有跨时代意义的技术之一,集中了包括光学、人体工程学、机械、电子、数学和计算机学等于一体的先进技术,通俗地讲就是一种配备有光源、摄像和器械设备的软或硬的管状工具,可经人体的自然孔道(比如胃肠道)或医生手术做的小切口到达人体内的病灶处,医生可以在显示屏上清楚地看到病灶的情况并进行手术。这一技术不仅避免了传统开放手术逐层切开组织所造成的切口创伤和相关并发症,更是大大加速患者的术后恢复,很多患者甚至在手术后即刻就可以下床活动或者恢复工作生活。该技术目前在普外科、泌尿外科、妇产科等等已经广泛应用,取得了显著成效。1997年Yeung研发的同轴脊柱内镜操作系统(Yeung Endoscopic Spine System,YESS)获得FDA批准。同年Yeung就把这项技术介绍到中国,为中国微创脊柱外科技术的发展奠定了基础。2002年,Hoogland发明了(Thomas Hoogland Endoscopy Spine Systems,THESYS)系统,进一步成熟称为TESSYS。2007年,Hoogland对TESSYS技术的第一代产品进行改良和升级。随着技术的逐渐成熟和完善,现代的YESS技术进一步拓展了当初的技术,增加了镜下的设备,提高了神经根和硬膜囊的可视程度。正是因为该技术治疗效果确切、手术创伤小、恢复迅速,被大多数患者接受,因此脊柱内镜的出现犹如星星之火燎原之势在全国骨科届迅速发展起来。脊柱内镜技术----利刃之一椎间孔镜椎间孔镜就是一种在局部皮肤表面麻醉下直接穿刺到椎间孔安全区域的内镜技术,手术切口不足1厘米,同时只需局部麻醉就能完成,手术结束后患者就能立刻自由活动,这一术式尤其适用于身体较弱的老年患者,因为全身或硬膜外(半身)麻醉都会对患者的全身内环境造成干扰,需要更多的时间来卧床恢复。同时,侧路镜在进行椎间盘突出髓核摘除的过程中是最符合工程学要求的。侧方入路可直接到达椎间盘突出区域,在受压神经下方直接由侧方去除突出物,我称之为“釜底抽薪”,这一方式有效避免了传统后路手术需要先用器械牵拉开神经才能暴露突出物的缺点,大大减少了因为牵拉神经造成的神经损伤并发症。经过10年的技术发展和探索,椎间孔镜技术得到了更加丰富和完善,目前已能应用到包括颈椎、胸椎、腰椎的多种椎间盘突出、椎管狭窄甚至脊柱创伤、脊柱肿瘤、脊柱感染的疾病的治疗。脊柱内镜技术----利刃之二椎间盘镜该系统属于光纤导光的直筒式内窥镜系统,手术入路与传统的开放后路脊柱手术一样,不同的是由以往的5-10厘米切口和大量肌肉骨面剥离改为长度仅1.8厘米的微小切口和采取的逐级扩张肌肉方式放置直管状工作通道。光源和摄录像系统一体化的镜头位于通道的内壁并接近手术区,依靠良好的光源和透镜的成像、放大可获得清晰的手术区图像,使手术更加精细彻底,并减小手术创伤。而在通道下又能完成传统手术的一系列操作,既做到了手术效果确切,又做到了操作精细,安全微创,目前已可代替绝大多数单纯开放椎间盘髓核摘除手术,也是国内和国际应用做多的一项脊柱微创技术。由于后路椎间盘镜仅仅是开放手术的微缩化和内镜化,不仅可以治疗腰椎间盘突出症,还可以治疗侧隐窝狭窄、中央管狭窄等腰椎管狭窄症。
神经根型颈椎病是一种常见病,而且越来越年轻化,随着脊柱外科微创技术的不断提高,治疗方法上也不断革新,近年来,国内出现了一些新技术新方法。1.胶原酶溶盘术(chemoneucleolysis)Sussman首次报道从此开创了胶原酶化学融核术治疗的先河。该手术主要原理是胶原酶可特异性溶解椎间盘髓核组织,同时还可以有效地抑制椎间盘突出时产生的炎性介质磷脂酶A2,缓解神经根的化学性炎症。 局限性在于仅适用于纤维环完整者。因为在纤维环破裂的情况下,胶原酶可漏出至神经根周围引起严重粘连。主要并发症为严重的过敏反应、疼痛反应、神经损害、一过性排尿困难和肠麻痹、椎间盘炎、继发椎间隙感染。目前对于椎间盘病变程度与所用胶原酶剂量也尚未达成统一标准。2.经皮穿刺椎间盘切除术(percutaneous cervical discectomy,PCD)PCD的原理是经过颈部皮肤软组织间隙空刺进入椎间盘,进行切割抽吸部分髓核组织,使髓核组织内压降低,使突出的椎间盘表面张力减少,软化或缩小从而减轻或消除椎间盘突出对受累神经根的压迫及对周围痛沉感受器的刺激,使局部纤维环对髓核的包容力消失,促进椎间盘的回纳,达到症状缓解的目的。 该技术没有注射酶类药物所产生的并发症,它的局限性是,手术非直视下进行,术中无法准确地切除椎间盘组织,难以得到彻底减压。目前国内外文献很少有关于治疗神经根型颈椎病的报道。3.经皮穿刺激光气化颈椎间盘减压术(percutaneous laser disk decompression,PLDD) 作用机制是利用激光的汽化作用,使髓核组织汽化,从而降低椎间盘内的压力,从而减轻或清除对神经根或脊髓的压迫和刺激,使临床症状缓解或消失。 局限性在于仅适用于单纯性膨出、纤维环完整的患者。而操作不当还可能产生非常严重的并发症,另外局部温度高(300℃-600℃),热损伤范围大(超过3mm),有治疗产物存留等缺点,有待进一步研究。4.经皮椎间盘髓核成形术(percutaneous cervical disc nucleoplasty,PCDN) 应用等离子消融技术进行椎间盘髓核成形术,是继化学融核术、经皮椎间盘切吸术和髓核激光汽化减压术之后的又一种新的微创手术方法。局限性若脊髓神经直接和汽化棒接触可能造成神经受损等严重并发症。5.椎间盘臭氧分子消融术 Alexandre 发现臭氧可明显缓解神经根型颈椎病患者的神经根性疼痛,并改善受压迫的神经根功能。但适应证范围较窄,而其浓度又难以精确调控,使其疗效不稳定。6.内窥镜治疗神经根型颈椎病 随着微创技术的发展,目前在内镜下可行颈椎前路以及后路手术,均取得良好的疗效。由于只能观察到二维图像,缺乏操纵空间的立体感,增加了脊髓损伤危险。 神经根型颈椎病的微创手术仅刚刚起步,正处在迅速成长发展阶段,再存在很多不足。相信经过不懈努力,不断总结、创新,微创技术在神经根型颈椎病治疗中必将发挥越来越重要的作用。